Causas de desastres en la industria petrolera

Para los incidentes más recientes (2018-2019), los datos de las pérdidas están menos disponibles y en algunos casos las investigaciones aún están en curso; sin embargo, todavía se pueden establecer comparaciones con los sucesos de hace 30 años.

CAUSAS RAÍCES

Inspección
1. En Filadelfia, se cree que la rotura de un codo de tubería adelgazado instalado en 1973 fue el evento iniciador, que causó la mayor pérdida de contención primaria, lo que provocó un gran incendio y las subsiguientes explosiones.

2. En Wisconsin se cree que la causa principal fue una válvula de deslizamiento del catalizador gastado de la FCCU, que debía estar “provista con una protección contra la erosión adecuada para la vida útil de diseño en las condiciones de diseño”, pero se había erosionado y no pudo mantener el nivel de catalizador necesario para evitar que el aire se mezclara con los hidrocarburos durante el funcionamiento transitorio.

Normas de ingeniería
Se informó de que la tubería de Filadelfia rota contenía niveles de cobre y níquel permitidos cuando se instaló originalmente, pero no según las recomendaciones hechas 20 años después por la Sociedad Americana de Pruebas y Materiales (ASTM International).

Aunque las normas han evolucionado, los equipos de la planta no lo han hecho.

FACTORES DE ESCALADA

Protección contra incendios
El incidente de Limbe comenzó como un incendio cerca de una unidad de destilación de la refinería, que se convirtió en una explosión mucho mayor. Una protección contra incendios más sólida en el lugar podría haber reducido o evitado esta escalada.

Planes de respuesta a emergencias
En los cuatro incidentes, las instalaciones no estaban bien preparadas para los incidentes que se produjeron.

Los planes de emergencia cuidadosamente estudiados y documentados, que se ponen a prueba mediante simulacros regulares, pueden ayudar a reducir en gran medida el impacto eventual de un evento desde el momento en que se inicia.

Los temas de recomendación de riesgos más citados por Marsh en los últimos años (véase el gráfico), refuerzan la opinión de que hoy en día se siguen observando los mismos problemas entre 1988-1989.

Los sistemas de trabajo fueron el tema más citado.

Obstáculos para aprender de los siniestros
Cuatro factores clave impiden aprender de las pérdidas y permiten que la historia se repita:

La distancia
La reglamentación que sigue a un siniestro importante suele aplicarse a nivel local y no globalmente, y por tanto sólo, o al menos en su mayor parte, afecta a la conciencia local. Al mismo tiempo, las partes pueden verse afectadas por el sesgo de la cercanía (sentirse inconscientemente menos afectado por los acontecimientos que se producen a gran distancia).

Cultura
Esto puede impedir que las lecciones se apliquen eficazmente. El miedo a los litigios y a la culpabilidad impide que se comuniquen abiertamente los incidentes y las enseñanzas en las organizaciones, mientras que la dificultad para desafiar el alza en ciertas cultura puede impedir que se apliquen las mejoras.

Visión de túnel
Algunas empresas no se dan cuenta de la importancia general de las lecciones. El pensamiento aislado puede hacer que las empresas imaginen que un incidente en un tipo de instalación diferente a la suya no proporciona enseñanzas aplicables.

Tiempo
Se han aprendido lecciones, pero desde entonces se han olvidado o las soluciones implementadas no son lo suficientemente sólidas. Teniendo en cuenta los 30 años entre los dos peores periodos en cuanto a las 20 mayores pérdidas, esto parece ser particularmente significativo. El lapso de tiempo puede dar lugar a lo siguiente
– Pérdida de personas con experiencia.
– Pérdida de la memoria corporativa: la eficacia de las salvaguardias establecidas después de grandes pérdidas se erosiona con el tiempo.
– Falta de comprensión de cómo el riesgo puede cambiar con la edad de la planta, incluyendo:
– Cambios sigilosos o sutiles que no se reconocen.
– Problemas heredados si el emplazamiento ha cambiado de propietario.
– Complacencia – “Ha funcionado bien durante 20 años” – puede ser difícil mantener la atención en la mano de obra durante varias décadas.

El sector debe asegurarse de que dentro de 30 años no se refleje que no se han aprendido las lecciones. Esto sólo se conseguirá si se sigue prestando atención a la seguridad de los procesos y el compromiso de aprender de las pérdidas en todos los niveles de la organización.

De la publicación de Marsh: “100 Largest Losses in the Hydrocarbon Industry”.